Rimborso retta RSA: diritti del paziente

L’IMPORTANZA DELLA TIPOLOGIA DELL’ASSISTENZA PRESTATA DALLA RSA

Per stabilire se un paziente affetto da declino cognitivo ricoverato presso una RSA convenzionata abbia diritto all’esenzione dal pagamento delle rette, è necessario verificare la natura del trattamento a cui viene (o è stato) sottoposto durante il ricovero.

Nel caso di anziani – o, più in generale, di persone fragili – affetti da Alzheimer o da altre malattie neurodegenerative, non sempre si rende necessario un trattamento terapeutico specifico; a seconda della gravità della patologia o dello stadio in cui essa si trova, può, infatti, risultare che abbiano semplicemente bisogno di essere accuditi, ossia assistiti e supportati nella gestione della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, alimentarsi, socializzare ecc).

In tal caso, l’RSA si limiterà a svolgere, tramite personale non sanitario, prestazioni di natura socio assistenziale e la relativa retta, almeno per la parte c.d. alberghiera, sarà interamente a carico del paziente e/o dei suoi familiari, salvo una partecipazione da parte del Comune, in caso di ISEE al di sotto di una determinata soglia.

Se invece il paziente necessita di cure sanitarie, allora occorre verificare la tipologia delle cure cui è sottoposto per verificare se il SSN debba o meno assumersi l’onere del pagamento dell’intera retta, o non solo della parte specificamente sanitaria.

Sulle caratteristiche che deve avere la prestazione sanitaria fornita dalla RSA, perchè la relativa retta sia interamente a carico del SSN,  Il D.P.C.M. del 14 febbraio 2001, individua, anche ai fini del riparto della relativa spesa, tre tipologie di prestazioni:

PRESTAZIONI SANITARIE A RILEVANZA SOCIALE

Sono prestazioni sanitarie vere e proprie, collegate però anche a interventi di tipo sociale. Hanno come obiettivo la promozione della salute, la prevenzione e la cura di patologie croniche o invalidanti. Sono erogate attraverso progetti personalizzati di medio/lungo periodo. Possono essere svolte in regime ambulatoriale, domiciliare o residenziale.

PRESTAZIONI SOCIALI A RILEVANZA SANITARIA

Sono interventi sociali, non prettamente sanitari, ma che hanno effetti indiretti sullo stato di salute.

Rientrano in questa categoria:

• assistenza domestica per persone non autosufficienti,
• ospitalità alberghiera in strutture residenziali per anziani non assistibili a domicilio,
• sostegno economico e sociale per favorire l’inserimento nella vita quotidiana di persone con disabilità.

Sono di competenza dei Comuni e comportano compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini.

PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE AD ELEVATA INTEGRAZIONE SANITARIA

Sono le più complesse e richiedono la congiunta e inscindibile collaborazione di figure sanitarie (medici, infermieri, terapisti) e figure sociali.

Riguardano condizioni in cui la componente sanitaria è prevalente, ma è indispensabile anche l’assistenza socio-assistenziale.

Sono erogate in fase post-acuta, o nelle fasi di lungo decorso delle malattie, quali ad esempio:

• malattie neurodegenerative (Alzheimer, Parkinson in fase avanzata),
• patologie psichiatriche,
• dipendenze (da alcol, droghe, farmaci),
• HIV e patologie terminali,
• disabilità gravi conseguenti a patologie cronico-degenerative.

Sono interamente a carico del SSN.

Appare, pertanto, evidente che intanto il paziente ricoverato in una Rsa potrà essere esonerato dal pagare le relative rette e/o potrà chiedere il rimborso di quelle già versate, in quanto lo stesso venga sottoposto nella struttura a prestazioni sanitarie a rilevanza sociale o a prestazioni socio sanitarie ad elevata integrazione sanitaria

QUANDO PUÒ DIRSI CHE LA RSA FORNISCA AL PAZIENTE PRESTAZIONI SANITARIE A RILEVANZA SOCIALE E/O PRESTAZIONI SOCIO SANITARIE AD ELEVATA INTEGRAZIONE SANITARIA, AI FINI DELL’ESCLUSIONE DELLA RETTA?

In merito, la Cassazione ha affermato che l’elemento distintivo della prestazione sanitaria inscindibilmente connessa a quella socio assistenziale, non è la situazione di limitata autonomia del soggetto, non altrimenti assistibile se non nella RSA, ma l’ individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato – a scopo terapeutico, riabilitativo e/o conservativo – che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione socio assistenziale, al punto che non sia possibile scindere l’uno dalle altre  (cfr. Cass 21528/2021; Cass. 39438/2021).

In altri termini, tutte le volte in cui le prestazioni di natura squisitamente sanitaria debbano essere svolta necessariamente insieme alle prestazioni di natura socio assistenziale – che risultano, pertanto, unite alle prime da un nesso di strumentalità necessario – essendo dirette e necessarie anch’esse a consentire, insieme a quelle propriamente sanitarie, la cura della salute dell’assistito –  allora, non essendo possibile distinguere i rispettivo onere economico, la complessiva prestazione socio- assistenziale-sanitaria sarà a carico del SSN e nessuna retta dovrà essere corrisposta alla Rsa

LE STATUIZIONE DELLA SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE

Vengono di seguito riprodotti significativi stralci di sentenze della Suprema Corte, espressivi del relativo e ormai consolidato orientamento in merito all’accollo dell’intera retta delle RSA da parte SSN in presenza di determinate caratteristiche delle prestazioni dalle stesse rese:

“Le prestazioni socioassistenziali di rilievo sanitario vanno ricondotte a quelle a carico del SSN quando risulti, in base ad una valutazione operata in concreto, che tenga conto – come qui del resto ha fatto il decidente – della patologia in atto, del suo stadio al momento del ricovero e della sua prevedibile evoluzione futura, che esse siano necessarie per assicurare all’ interessato la doverosa tutela del diritto alla salute, in uno con la tutela della sua dignità personale. Si tratta in tali casi di prestazioni di natura sanitaria che non possono essere eseguite se non congiuntamente alle attività di natura socio-assistenziale, la quale e pertanto avvinta alle prime da un nesso di strumentalità necessaria, che rende inconferente la prevalenza o meno delle prestazioni di natura sanitaria rispetto a quelle assistenziali. Non rileva, quindi, la prevalenza delle prestazioni sanitarie o di quelle socio-assistenziali, essendo anche queste a carico del SSN, poiché strumentali a quelle sanitarie; dunque nessun contributo può essere posto a carico del paziente, in via contrattuale, per siffatte prestazioni che restano tutte a carico del SSN.”

(Cass. 2216 /2024; Cass., Sez. I, 4/09/2023, n. 25660 e Cass., Sez. III, 11/12/2023, n. 34590; Cass. civ., Sez. I, Ord., (data ud. 06/02/2024) 22/02/2024, n. 4752)

Questa Corte, già con la pronuncia n. 4558/2012, ha infatti chiarito che “l’attività prestata in favore di soggetto gravemente affetto da morbo di Alzheimer ricoverato in istituto di cura è qualificabile come attività sanitaria, quindi di competenza del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi della L. n. 730 del 1983, art. 30 non essendo possibile determinare le quote di natura sanitaria e detrarle da quelle di natura assistenziale, stante la loro stretta correlazione, con netta prevalenza delle prime sulle seconde, in quanto comunque dirette, anche D.P.C.M. 8 agosto 1985 , ex art. 1 alla tutela della salute del cittadino; ne consegue la non recuperabilità, mediante azione di rivalsa a carico dei parenti del paziente, delle prestazioni di natura assistenziale erogate dal Comune”. Nel caso quindi in cui le prestazioni di natura sanitaria non possano essere eseguite “se non congiuntamente” alla attività di natura socioassistenziale, cosicchè non sia possibile discernere il rispettivo onere economico, prevale, in ogni caso, la natura sanitaria del servizio, in quanto le altre prestazioni -di natura diversa- debbono ritenersi avvinte alle prime da un nesso di strumentalità necessaria, essendo dirette alla “complessiva prestazione” che deve essere erogata a titolo gratuito, dimostrata la natura inscindibile ed integrata della prestazione: in tal caso, infatti, l’ intervento sanitario- socio assistenziale rimane interamente assorbito nelle prestazioni erogate dal Sistema sanitario pubblico, in quanto la struttura convenzionata/accreditata garantisce all’assistito, attraverso il servizio integrato, il programma terapeutico, secondo un piano di cura personalizzato.

(Cass. civ., Sez. III, Ord., (data ud. 22/09/2022) 24/01/2023, n. 2038)

ESEMPI PRATICI

Nel caso dell’anziano che ha un semplice decadimento cognitivo legato all’età e che, pertanto, ha bisogno unicamente di essere badato nello svolgimento delle sue attività quotidiane, come lavarsi, vestirsi e mangiare, le prestazioni  che verranno svolte dalla RSA in relativo favore saranno  meramente sostitutive dell’assistenza familiare, e, quindi, di natura esclusivamente socio-assistenziale; le stesse pertanto graveranno interamente sul ricoverato e/o sui suoi familiari.

Del tutto diverso è il caso del soggetto che soffre di una malattia neuro degenerativa destinata ad aggravarsi progressivamente nel tempo, accompagnata dalla comorbilità tipiche della malattia medesima come, ad esempio, l’incapacità a deambulare, a deglutire prodotti solidi, l’aggressività fisica e verbale, l’afasia, il wandering, ecc..

In questo caso appare evidente come il paziente necessiti del concorso di più apporti professionali, di personale sanitario medico/infermieristico che lo monitorino nel tempo, per mettere in atto interventi personalizzati in relazione alla fase di evoluzione della malattia e delle sue comorbilità.

Non ha importanza che questi interventi, per la natura stessa della malattia di Alzheimer ed in generale delle malattie neuro degenerative, non siano in grado di bloccare la malattia, essendo sufficiente che gli stessi siano volti a prevenire e curare le fasi in cui la malattia si manifesta in maniera più acuta, a contenere gli esiti degenerativi o invalidanti ed in generale a promuovere la cura del paziente, salvaguardandone la dignità.

Per cui riassumendo

• Decadimento cognitivo lieve: l’anziano necessita solo di aiuto nella gestione quotidiana (lavarsi, vestirsi, mangiare). In questo caso la prestazione è di tipo socio-assistenziale e la retta resta a carico della famiglia.
• Malattia neurodegenerativa in fase avanzata: l’anziano non cammina, non deglutisce, manifesta aggressività o afasia ecc.. Qui occorrono interventi medici, infermieristici, fisioterapici e terapeutici personalizzati. La prestazione diventa sanitaria a tutti gli effetti e la retta deve essere coperta interamente dal SSN.

Esempi di trattamenti sanitari integrati:

• cicli di fisioterapia per ridurre rigidità e dolore;
• farmacoterapia complessa, che richiede un monitoraggio medico costante, per contenere aggressività, agitazione, wandering;
• nutrizione parenterale in caso di impossibilità a deglutire, ovvero, in presenza di disfagia, dieta personalizzata e assistenza nell’alimentazione per evitare il rischio di polmonite da ingestione di alimenti per le vie aeree;
• cura delle piaghe da decubito, che necessitano di medicazione specialistiche;
• interventi protesici di riorientamento per rendere l’ambiente più sicuro e accessibile;
• controllo frequente di parametri clinici (pressione, glicemia, saturazione, ecc.) per adeguare terapie e prevenire complicanze.

CONCLUSIONE

Ogni volta che le prestazioni erogate dalla RSA non si limitano all’ospitalità alberghiera o alla semplice sorveglianza, ma risultano strettamente integrate con cure sanitarie personalizzate adeguate al quadro clinico del paziente, l’intera retta RSA sarà a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

In caso contrario, le rette restano a carico del paziente e dei familiari, con eventuale sostegno comunale.