Rimborso rette RSA: il ruolo decisivo del PAI e delle scale cliniche nella prova del diritto al rimborso
Sempre più famiglie si trovano a sostenere costi estremamente elevati per il ricovero di un proprio congiunto presso una RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale), senza sapere che, in molti casi, tali costi non sono giuridicamente dovuti, dovendo essere sostenuti integralmente dal Servizio Sanitario Nazionale.
Secondo la normativa vigente e la giurisprudenza ormai consolidata della Corte di Cassazione, quando il paziente necessita di prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, l’onere economico deve gravare interamente sul Servizio Sanitario Nazionale.
In tali casi:
- il paziente e i familiari non sono tenuti al pagamento della retta;
- il contratto che prevede l’assunzione dell’obbligo di pagamento può essere dichiarato nullo o inefficace;
- è possibile ottenere il rimborso delle somme già versate;
- è possibile ottenere l’esenzione dal pagamento delle rette future;
Principio della integrazione della natura sanitaria della prestazione con quella socio assistenziale
Tutte le volte in cui le prestazioni di natura sanitaria non possano essere eseguite se non congiuntamente ad attività di natura socioassistenziale, talché non sia possibile discernere il rispettivo onere economico, prevale in ogni caso la natura sanitaria del servizio. Le prestazioni di natura socioassistenziale devono infatti ritenersi avvinte a quelle sanitarie da un nesso di strumentalità necessaria, essendo dirette a consentire la cura della salute dell’assistito. Ne consegue che la prestazione deve essere considerata nella sua unitarietà e deve essere posta integralmente a carico del Servizio Sanitario Nazionale, senza alcun onere economico per il paziente o per i familiari.
Il ruolo decisivo del PAI (Piano Assistenziale Individualizzato)
Uno dei principali strumenti per accertare la natura delle prestazioni erogate è il PAI – Piano Assistenziale Individualizzato -, redatto dall’équipe multidisciplinare della struttura sanitaria al momento dell’ingresso e aggiornato periodicamente.
Il PAI contiene elementi essenziali quali:
- diagnosi cliniche
- livello di compromissione cognitiva
- grado di autonomia funzionale
- necessità di assistenza infermieristica
- frequenza dei controlli medici
- necessità di sorveglianza sanitaria
- obiettivi assistenziali e terapeutici
- valutazione del carico assistenziale
Il PAI consente di individuare il reale fabbisogno sanitario del paziente e rappresenta uno dei principali elementi probatori nei giudizi aventi ad oggetto il rimborso delle rette RSA.
Quando dal PAI emerge la necessità di:
- assistenza sanitaria continuativa
- monitoraggio medico costante
- assistenza infermieristica
- gestione di patologie croniche e degenerative complesse
le prestazioni potranno essere qualificate come prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, con conseguente obbligo di copertura integrale da parte del Servizio Sanitario Nazionale.
Le scale cliniche contenute nei PAI
All’interno del PAI vengono, usualmente, riportate scale di valutazione clinica standardizzate, utilizzate per misurare in modo oggettivo il livello di compromissione del paziente. Queste scale rappresentano strumenti fondamentali anche in sede giudiziaria:
MMSE – Mini Mental State Examination
Valuta la funzione cognitiva su una scala da 0 a 30.
- 24–30 → funzione cognitiva normale
- 18–23 → compromissione lieve
- 10–17 → compromissione moderata
- inferiore a 10 → compromissione grave
Un punteggio inferiore a 10 indica demenza grave e perdita dell’autonomia cognitiva.
Indice di Barthel
Valuta il grado di autonomia nelle attività quotidiane fondamentali, tra cui:
- alimentazione
- mobilità
- igiene personale
- controllo sfinterico
- vestizione
Un punteggio inferiore a 20 indica dipendenza totale e necessità di assistenza continua.
CDR – Clinical Dementia Rating
Valuta la gravità della demenza:
- 0 → assente
- 1 → lieve
- 2 → moderata
- 3 → grave
Il punteggio 3 indica demenza grave con completa perdita dell’autonomia funzionale.
Scala Norton e Braden
Valutano il rischio clinico legato all’immobilità e alla fragilità del paziente, anche con riferimento alle lesioni da decubito. Punteggi bassi indicano elevata fragilità clinica e necessità di assistenza sanitaria continuativa.
Esempio clinico
Si consideri il caso di un paziente con:
- MMSE pari a 6
- Barthel pari a 11
- CDR pari a 3
- incontinenza urinaria e fecale
- incapacità di deambulare autonomamente
- necessità di assistenza completa per tutte le attività quotidiane
Questo quadro clinico identifica un paziente:
- affetto da demenza grave
- totalmente non autosufficiente
- con necessità di assistenza sanitaria continuativa
Pertanto, ove anche il resto della documentazione sanitaria confermi questo livello di gravità è possibile sostenere che ci siano gli elementi per introdurre un giudizio finalizzato ad ottenere il rimborso delle rette versate e a far assumere i futuri costi del ricovero presso la RSA da parte del Servizio Sanitario Nazionale.
Il diritto al rimborso delle rette RSA
Quando le prestazioni hanno natura sanitaria strettamente avvinte a quelle socio assistenziali è possibile, quindi, ottenere:
- il rimborso delle rette già versate;
- la cessazione dell’obbligo di pagamento;
- la dichiarazione di nullità o inefficacia del contratto.
Ciò anche per ricoveri avvenuti negli anni precedenti.
Conclusione
Il nostro Studio Legale offre la possibilità di effettuare una valutazione preliminare della documentazione sanitaria e contrattuale, al fine di verificare la sussistenza dei presupposti per ottenere il rimborso delle somme versate e la cessazione degli obblighi di pagamento.
Avvocato matrimonialista Paola Martino
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