L’ingresso in una RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale) rappresenta spesso una scelta necessaria per le famiglie che hanno un loro caro non più autosufficiente, o con gravi patologie croniche.
Una delle domande più frequenti è: quando la quota della retta relativa alle prestazioni sanitarie viene posta a carico del Servizio Sanitario Nazionale?
In questo articolo vedremo in modo semplice quando il SSN partecipa al pagamento delle spese sanitarie sostenute in RSA e quando, invece, la quota sanitaria rimane interamente a carico delle famiglie.
Requisiti della RSA necessari perché il SSN copra la quota sanitaria
Affinché una RSA possa avere posti letti la cui quota sanitaria delle retta sia coperta (in tutto o in parte) dal SSN, devono essere rispettate due condizioni fondamentali:
- Accreditamento regionale
Una RSA privata può essere accreditata se ottiene il riconoscimento dalla relativa Regione di appartenenza.
Per concedere l’accreditamento la Regione verifica la conformità a:
– standard strutturali (spazi, camere, attrezzature),
– standard organizzativi (presenza di medici, infermieri, OSS, ASA),
– standard qualitativi (rispetto di protocolli sanitari e assistenziali).
Solo le RSA accreditate possono erogare, se convenzionate, prestazioni a carico del SSN.
- Contratto di convenzione con ATS/ASL
L’accreditamento da solo non basta: la RSA deve avere anche un contratto con l’ATS/ASL competente sul territorio (l’ATS è l’Agenzia di Tutela della Salute, propria della Regione Lombardia, che ha abolito le ASL e le ha sostituite con le ATS)
Il contratto di convenzionamento stabilisce:
– il numero di posti letto accreditati e a contratto,
-la tariffa da applicarsi riconosciuta,
– le modalità di erogazione e rendicontazione delle prestazioni.
Cosa accade se la RSA non è convenzionata?
Nella RSA privata, che non sia né accreditata né convenzionata, tutto il costo della relativa retta, compresa quindi, la quota sanitaria, rimane a carico della famiglia.
Quindi, nel caso di RSA accreditata ma non “a contratto”: la struttura sarà sicuramente idonea, ma il SSN non copre la quota sanitaria.
Chi ha diritto ad entrare in una RSA convenzionata?
Hanno diritto ad un posto convenzionato le persone che:
– non sono autosufficienti o hanno con gravi limitazioni funzionali;
– soffrono di patologie cronico-degenerative (Alzheimer, Parkinson, SLA, demenze);
– necessitano di cure mediche e infermieristiche continuative, non erogabili a domicilio,
– non possono essere adeguatamente assistite a casa o in strutture meno intensive.
Iter da seguire per accedere ad una RSA convenzionata
Per avere diritto alla partecipazione del SSN al pagamento della retta, non basta la fragilità data dall’età o la diagnosi di un declino cognitivo o della malattia di Alzheimer, ma è necessario un percorso di valutazione multidimensionale della condizione del pazienze da parte delle strutture pubbliche a ciò deputate.
Questo l’iter che usualmente è necessario seguire affinché il SSN prenda in carico la quota sanitaria del paziente ricoverato presso la RSA.
- Segnalazione da parte della famiglia del stato di bisogno del proprio familiare al Medico di Medicina Generale (MMG) (cioè al medico di famiglia, ovvero al medico di base).
- Richiesta di valutazione multidimensionale alla ASL, spesso attivata anche dagli ospedali in caso di dimissione protetta.
- Valutazione dell’ UVG/UVMD (Unità di Valutazione Geriatrica o Multidimensionale), composta da medici, infermieri, assistenti sociali e specialisti.
– La valutazione attribuisce al paziente un profilo di bisogno (mantenimento, estensivo, intensivo).
– Da questo dipende la quota coperta dal SSN e quella a carico della famiglia. - Inserimento in graduatoria gestita dall’ASL/ATS. Nei casi urgenti è prevista la priorità.
- Assegnazione del posto in RSA accreditata e a contratto.
- Quando si libera un posto in una RSA accreditata e a contratto, l’ASL/ATS autorizza l’ingresso del paziente.
- La famiglia riceve comunicazione e deve confermare l’accettazione.
Ingresso in RSA e redazione del PAI
Una volta che l’anziano entra nella struttura, l’equipe, formata da medici, infermieri, fisioterapisti ed altre eventuali figura professionali, redige il PAI – Piano Assistenziale Individuale – che definisce:
- le azioni specifiche, la tipologia delle prestazioni e le figure professionali interessate,
- La frequenza e la durata di ogni intervento necessario al raggiungimento degli obiettivi,
- Gli strumenti individuati per la definizione e la gestione del PAI,
- La valutazione periodica dei risultati, con indicatori e tempi,
Ripartizione costi tra SSN e famiglia
Ove si entri in questo modo presso una RSA convenzionata, i costi della retta vengono così ripartiti:
– Quota sanitaria coperta dal SSN;
– Quota alberghiera a carico dell’utente (salvo contributi comunali per famiglie a basso reddito).
Quando il SSN copre anche la quota alberghiera?
In alcuni casi, previsti, tra l’altro, dal DPCM 14 febbraio 2001 e confermati dalla giurisprudenza della Corte di Cassazione, il SSN copre l’intera retta della RSA (quota sanitaria + quota alberghiera).
Questo accade quando le prestazioni sanitarie non possono essere separate da quelle socioassistenziali e devono essere erogate congiuntamente. In tali casi, prevale la natura sanitaria dell’intervento, e la prestazione complessiva diventa gratuita per il paziente.
Il Giudici per valutare se la RSA eroghi effettivamente a favore del paziente detta tipologia di prestazioni sanitarie pone attenzione in particolar modo al PAI:
Così si esprime in merito la Suprema Corte “l’elemento differenziale tra prestazione socio-assistenziale “inscindibile” e prestazione sanitaria e prestazione socio-assistenziale “pura”, non sta, pertanto, nella situazione di limitata autonomia del soggetto, non altrimenti assistibile che nella struttura residenziale “(…)” “ma sta invece nella individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione assistenziale”, e ciò perchè in tal caso, “l’intervento “sanitario-socio assistenziale” rimane interamente assorbito nelle prestazioni erogate dal Sistema sanitario pubblico, in quanto la struttura convenzionata/accreditata garantisce all’assistito dal SSR, attraverso il servizio integrato, il programma terapeutico, ed è quindi inserita a pieno titolo nell’ambito organizzativo e funzionale del Servizio sanitario pubblico“( Cass. civ., Sez. III, Ord., (data ud. 10/03/2023) 18/05/2023, n. 13714
Sintesi finale
– In RSA privata non convenzionata la famiglia paga tutto.
– In RSA convenzionata il SSN copre la quota sanitaria e la famiglia paga la parte alberghiera.
– In casi particolari (prestazioni inscindibili) → il SSN copre l’intera retta.
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Avvocato matrimonialista Paola Martino
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